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被传染病改变的医学与社会

时间:2020年03月24日    热线:0311-85290821   来源:中国新闻周刊

  被传染病改变的医学与社会

  中国新闻周刊记者/刘远航

  发于2020.3.23总第940期《中国新闻周刊》

  疫情在全球范围蔓延,轮番侵入不同的城市。这并非只是当下新冠肺炎疫情的景象,整整一百年前就曾出现过与此雷同的情形。

  1918年9月,美国宾夕法尼亚州费城出现了新一轮流感,军营和社区开始沦陷。费城卫生部门负责人不以为意,没有采取任何措施。此外,一场募集战争债券的集会活动如期举行,十多万人聚集在街上,爱国热情与死亡的阴影缠绕在一起。

  突然暴发的这场流行病让费城的公共卫生系统很快崩溃,而本就过度拥挤的城市状况和短缺的医疗体系助长了疫情的蔓延。当时,发源于殖民时代的费城,工厂数量迅猛增长,外来人口大量涌入,大多数居民还是几十户共用一个厕所,工人们挤在狭小的公寓里,常常像换班一样轮流睡觉。

  大流感也侵入到了英国。那里是工业文明的前哨,也是现代公共卫生的肇始之地。19世纪宛如昨日,大量的农业人口进入伦敦等大城市,卷进工业的时代秩序中,霍乱和肺结核流行,城市改造和医院改革成为必要,家庭与个体被纳入到国家和社会的体系里。但与此同时,传染病也在进化,增加了新的不确定性。

  这场流感同样蔓延到了中国的大部分地区。武汉三镇作为内陆的通商口岸,也暴露在传染病的全球链条中。但与此同时,这里还面临着更加古老的传染病的威胁,比如鼠疫。公共卫生的概念尚未确立,政府和个体之间存在着大量的空白地带。民众习惯于求问中医,而大夫们则试图用传统的术语去解释那些症状。

  “值得注意的是,大流感发生的时候,人们并没有迅速认识到这场灾难的教训,也缺少国家之间的合作。直到1933年,我们才确认了导致大流感的病毒。”美国国立卫生研究院急救护理研究办公室负责人杰瑞米·布朗对《中国新闻周刊》说。

  布朗原来是一名急诊科医生,亲身经历过2009年那场冲击美国的禽流感疫情。2018年,大流感过去了整整一个世纪,布朗出版了专著《致命流感》。今年3月,该书中文版在国内面世。此时,新型冠状病毒疫情已波及全球。

  长久以来,人类试图克服传染病造成的伤害,寻找疫苗和药物。医生们在手术台上与病菌短兵相接,研究者则在显微镜下寻找病因。但实际上,真正的答案往往存在于医院和实验室之外。

  细菌与医院转型

  一切还要从19世纪说起。那是一个属于霍乱的年代,这种烈性传染病原本只是起源于孟加拉的一种地方病,影响范围有限,却爬上了新兴的轮船和火车,抵达欧洲,频繁地在伦敦等地暴发,成为很多英国人的噩梦。

  面对突如其来的霍乱,很多欧洲医生将其归因于所谓的“瘴气”,这源自长久以来的经验,腐烂物和污水散发出的气味很容易和疾病联系在一起。虽然真正的病因还未露出面目,但这并没有阻碍城市改革的步伐。1832年的霍乱推动了地方卫生委员会的成立,但效果不大,1848年的再次流行则促成了国家卫生委员会的建立。

  1854年,伦敦再次暴发了霍乱疫情。内科医生约翰·斯诺试图寻找传染病的源头,在经过详细的走访和勘察之后,他在伦敦地图中标注了每一个患者死亡的地点,他们往往分布在水泵和水井的周围。

  这份“死亡地图”证实了霍乱的主要传播途径是水源,被患者粪便污染过的水成为疾病的温床。更重要的是这种方法,将数值系统与传染病研究相结合,这是医学实践从经验主义走向理性的关键。

  1859年,伦敦的下水道改造工程开始。将污水排放到距离城市生活尽可能远的地方,这是改革者们的初衷,但改造过程并不容易,部分居民认为这个大规模的设施重造侵犯了他们的权益。实际上,政府与个体之间的张力一直伴随着传染病的防治。疫情与恐慌固然扰乱了原有的社会秩序,却也成为重塑两者关系的契机。

  在更早之前,也就是鼠疫和麻风病横行的年代,为了阻断接触传染,强制的封闭隔离将病人从社会关系中剥离出来,以牺牲少数人自由的代价,换取了多数人的健康。而现代公共卫生的行政手段规范着民众的行为与生活方式。

  “抗拒封闭式的集体隔离已经成为大不列颠的一种传统。到了19世纪末,英国逐步形成了一套防控传染病的替代措施,包括疾病登记、隔离医院、居家隔离和消毒杀菌,这被称作‘英国体系’。”美国约翰·霍普金斯大学医学院助理教授格雷厄姆·莫尼对《中国新闻周刊》说,他长期研究英国公共卫生史。

  这些措施进入到维多利亚时期的立法规范中。由此,居民得以在传染病的威胁之下维持正常的生活,但需要遵从一系列的规范。

  在这个过程中,医疗体系也完成了转型,从过去的救济院和收容所转变为综合与专科医院。专科医院包括针对肺结核与黄热病人的疗养院,以及针对流行病的隔离医院,包括天花、霍乱、猩红热和白喉等等。隔离医院不只是将病人从社区里隔离出来,也是病人的亲友学习防治行为与规范的地方。

  与此同时,医学取得了长足的进展。1860年,巴斯德证明,发酵是生物体而非化学链式反应引起,成功将其转变为病菌学说。1882年,德国科学家科赫确定了结核病的病原结核杆菌,证明了肺结核并非遗传病,而是一种传染病。这震撼了整个科学界,也进一步确证了病菌学说。第二年,他在埃及分离出了霍乱弧菌。

  病毒与现代公共卫生

  大流感暴发的1918年前后,仍然存在千奇百怪的偏方疗法,比如放血和灌肠。流感对英国公共卫生体系形成了冲击。西南沿海小镇法尔茅斯的村民们没有选择将生病的孩子送去医院,而是将他们带到了当地的煤气厂。这些家长们认为,让孩子接触有毒气体可以减轻流感的症状。

  部分医生反对这种过度治疗,大多数疗法和药物并没有科学的根据,包括奎宁。来自芝加哥的医生詹姆斯·亨利克经历过1890年和1918年的两次流感大流行,他在1919年发表文章,认为大多数治疗流感的医生都是基于“肤浅的观察和有限的经验”,却忽略了自限性疾病常常能够自愈的事实,真正需要做的是隔离和休息。

  “和新冠肺炎的情况一样,那场大流感有着双重层面。对于大多数人来说,症状并不严重,会造成一些生活的不便,需要在家躺上数日,除此之外不会有别的了。但对于一部分人来说,流感可能会演变成威胁生命的重病。”美国国立卫生研究院急救护理研究办公室负责人杰瑞米·布朗对《中国新闻周刊》说。

  对流感病因的研究,以及对药物和疫苗的研发,推动了美国临床医学的进步。而预防医学则促进了美国公共卫生体系的发展。

  在那次流感暴发之前,美国医学长期处于欧洲的影响之下,医学院水平不高,立志从医的年轻人往往需要到大西洋的彼岸求学,才能成为一名优秀的医生。1893年,约翰·霍普金斯医学院成立,这所院校引领了一场美国的医学教育改革,并将上千万美元的资金用于实验室研究。同样重要的还有洛克菲勒医学研究所的成立。

  威廉·韦尔奇曾留学德国,后来长期担任霍普金斯医学院的领导者。他致力于以科学的方法研究公共卫生,借助流行病学,了解疾病的作用模式和传播途径,攻击其弱点,达到预防的目的,由此攻克了天花、霍乱和鼠疫等传染病。

  “1918年的那个时代恰好是美国整个现代医学的转型期,它的工业化和城镇化发展遇到了很多公共卫生的问题,由此开启了医学教育改革,也颁布了一系列的法案。”北京大学医学史研究中心主任张大庆对《中国新闻周刊》说。

  1918年10月,新一轮的流感在美国蔓延。研究者们追踪流感的成因和病原体,但一时间并没有达成共识。一场超大规模的调查由此开始,涉及统计学和流行病学。无数的研究者们走街串巷进行社会调查,或是在实验室里追踪流感的传播轨迹和病原体。很多人一度将原因归结于流感杆菌,但仍然有人开始将注意力转移到一种未被鉴定的滤过性病毒身上。1933年,肖普和刘易斯确定了造成流感的原因是一种病毒。

  城乡实验与麻风病防疫

  1918年6月初,上千名感染流感的士兵从湖南来到汉口就医,他们出现了多种症状,可能还患有并发症,但当时的报纸无法区分,医生也不能分辨。这些士兵如同人体炸弹,随意地跨区流动。邻近的武昌也没有逃离疫病的侵袭。当时谣言四起,有人说河里的尸体污染了水源,也有人说是因为吃了太多苋菜和豆腐。

  10月,流感的第二波攻势来临。绍兴医学会的医师曹炳章分析了节气对流感的影响,将这场流行病定名为“秋瘟”。而在国外,人们将流感归因于细菌,常用的措施是戴面具。在救治的过程中,曹炳章也借鉴了国外的一些防疫经验,有意识地隔离人群,防止扩散,最终取得了不错的效果。

  曹炳章将这次防疫经历写进了《秋瘟证治要略》。他在书中承认,中医的诊断方式多凭经验,没有显微镜仪器的分析,也就无从得知流感的传播途径。这不是中西医第一次的碰撞,两者的交锋一直持续了一个世纪,并延续到现在。

  回过头看,大流感时期中国各个地区的卫生状况仍然非常不均衡。在上海租界地区,先进的卫生观念和设施被移植过来,并影响到当地的华人。而在行政力量无法有效触及的农村地区,人们遵循着传统的生活方式和习俗观念。

  当穿着白大褂的医生出现在瘟疫泛滥的农村地区时,人们仍然会像是撞见幽灵一样,将其与死亡联系在一起。他们更加熟悉的是传统的游医,甚至是巫术。1918年,古老的鼠疫和新型流感的轮番侵袭,预示着全球化与传统社会秩序的奇特糅合。生活景观每天都在发生变化,封闭的社会圈层开始流动。

  个人的清洁被当时的人们认为是应对传染病的有效措施。在20世纪初,当“卫生”的概念进入到“东亚病夫”的社会语境,很快便跟现代国家联系在一起,成为国民改造的重要环节。麻风病等疾病也被认为是社会落后的一种表征。

  从晚清到民国,警察厅逐渐取代了过去那种自我控制的社区关系,曾经的地方会馆等组织退向边缘地带。卫生事务一度也由警察厅负责,后来才分离出去。和19世纪的伦敦一样,城市改造提上了政府的日程。

  “无论是下水道,还是自来水系统,甚至是现代化的厕所,都是在防范肠胃型和寄生虫传染病,包括伤寒和霍乱。还有水沟加盖,针对的是疟疾等疾病。但对于通过空气传播的流行病,比如流感,还没有涉及。”台湾中原大学通识教育中心副教授皮国立对《中国新闻周刊》说。

  面对更具有传染性的流行病,需要更有效的社会防控机制。但在当时,在个体的日常生活与国家的卫生体系,在城市与乡村之间,仍然存在着大量的真空地带,给了不同理念和体系补充进来的空间。

  美国的洛克菲勒基金会从1914年开始进入中国。1923年,美国著名公共卫生学家兰安生向基金会提出,在协和医院建立卫生学系。到了上世纪30年代,他更是在协和医院和基金会的帮助下,开始了社区公共卫生实验,并创办北平第一卫生事务所。

  “兰安生在北平和定县等地的公共卫生实验,与其说是基于美国的经验,不如说是借用了国际上的尝试,包括苏联和南斯拉夫。他在当时被看做是社会主义者,受到过批评,但对于中国在1949年以后的公共卫生是有启示作用的。”张大庆对《中国新闻周刊》说。

  兰安生的学生陈志潜继承了老师的道路,在农村地区推行三级保健体系,从本地培养医务人才。这影响了上世纪60年代的赤脚医生制度,巨大的人力投入到农村的基础卫生建设中,并融合了传统的中医资源。

  从上世纪50年代到80年代,中国用二十多年的时间基本解决了麻风病的痼疾。集体化的社会组织是这一切的前提,而悖论之处在于,一方面是举世瞩目的防疫成绩,另一方面,则是麻风病医生所付出的巨大代价。

  网格与全球化

  20世纪五六十年代见证了人类对于传染病的乐观态度。1958年,江西省余江县消除了血吸虫病的威胁,毛泽东曾以《送瘟神》的题目写下两首七律。这次应对同样靠的是大规模的动员,当地的人们提出了“半年准备,一年战斗,半年扫尾”的口号。

  类似的乐观情绪也可以见于同时期的美国。一个流传甚广的传闻是,美国公共卫生局局长威廉·斯图尔特曾在1969年表示,现在是该合上传染病的书,并宣告针对瘟疫的战争已经结束的时候了。

  或许天花的防治可以为斯图尔特的论断提供证据,但新型的传染病带来了更严峻的考验,比如艾滋病。而对于反复出现的流感来说,这场战争同样远未结束。人类不断调整疫苗,以应对不断变化的病毒株,但病毒的进化速度一直远超疫苗研发的速度。最短的流程也需要一年的时间,才能最终进入市场。

  “我们必须知道,疫苗对于不同的传染病,疗效往往差异极大。比如说,天花的疫苗效果很好,我们已经完全将它从地球上清除。然而,我们每年的流感疫苗,顶多也只有50%~60%的效果。不同的流感需要不同的疫苗,每年都要打一次。”美国国立卫生研究院急救护理研究办公室负责人杰瑞米·布朗对《中国新闻周刊》说。

  流感给现代社会增加了不确定性,防控注定是一项整体的工程。1918年的大流感曾经留下了深远的影响。人寿保险业遭受重创,铁路服务被大幅削减。商场的日常营业受到限制,引起了制造商和业主的不满。劳动力极度短缺,工人们提出涨薪。低收入者死于流感的概率是富人阶层的三倍。

  1957年,又出现了一次流感的大流行,病毒从中国贵州启程,在香港暴发,很快扩散到美国和欧洲。初夏之时,流感侵入英国境内。然而,政府并没有吸取1918年大流感的教训,应对仍然仓促,不同的社区各自为战,抗生素被大量使用,但疫情还是不断加重,不少医院出现了医护人员的感染。8月,电台播放出消息,建议居家隔离,不要去医院。

  “传染病的流行,其实很多人都有经验和教训,但是面临的一个困境是,人们经常过完了一段时间就忘了,事务太繁杂,导致大家的这种竞争性的优先考虑点不一样,眼前更加迫切的问题常常冲淡警惕的意识。比如现在的‘不惜一切代价’,都为控制疫情服务。”张大庆对《中国新闻周刊》说。

  类似的循环也发生在21世纪。从SARS到新冠肺炎,中间过去了17年。牛津大学社会人类学院教授项飙专门撰文分析其中的变化。2003年的时候,农民工被政府选作首要的防控对象。据数据统计,高峰时期农民工的SARS病例占总数的14.81%。很多农民工在疫情暴发之后离开城市,回到乡村。

  “‘链式反应’意味着疫病流行和农民工之间的关联以社会分层为中介。比较而言,新冠病毒的流行所引起的则是‘网格反应’。居住区、片区、城区,甚至整个省区,都充当起网格的角色,将地毯式的监视强加于所有居民,使流动最小化,把他们隔离起来。”项飙在文中这样写道。

  如项飙所言,十七年后,流动已经变成城市里的大多数人的日常状态,交通工具的便利不仅缩短了物理距离,也重组了社会空间。SARS疫情之后,社区的网格化管理作为防控机制的基础,推行开来,但仍然在此次疫情中受到了冲击。

  “为了应对类似的疫情,社会关系的阻隔变得必要,但这会带来巨大的压力,尤其是对于穷困和老弱群体,社会系统的支持应该在场。”美国约翰·霍普金斯大学医学院助理教授格雷厄姆·莫尼对《中国新闻周刊》说。

  《中国新闻周刊》2020年第10期

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编辑:【梁周杰】
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